Проблемы со сном: поведенческий подход

Согласно результатам научных исследований, проблемы со сном наблюдаются примерно у 70% детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Для того чтобы понять, какие факторы влияют на сон Вашего ребенка, и какой у него режим сна, полезно вести специальный дневник. И если дневник сна ведется правильно и регулярно, то специалисту, к которому семья обратилась за помощью, будет проще оценить серьезность имеющихся проблем и предложить эффективные способы их решения.

Данные, которые записывают в дневник сна, можно условно разделить на две группы. Первая группа – это стандартный набор параметров, который позволяет специалистам оценить качество ночного сна:

  • Время, когда ребенок лег в кровать. Обычно родителей просят записать, во сколько они уложили ребенка в кровать и пожелали ему спокойной ночи.
  • Время, когда ребенок заснул.
  • Время, которое понадобилось ребенку, чтобы заснуть.
  • Количество пробуждений за ночь. Обычно считают все пробуждения после первого засыпания, кроме самого последнего.
  • Суммарная продолжительность пробуждений (оно же продолжительность бодрствования после первого засыпания). Например, если ребенок просыпался три раза за ночь и бодрствовал в течение 20 минут, 35 минут и 15 минут, то суммарная продолжительность пробуждений будет: 20 + 35 + 15 = 70 минут или 1 час и 10 минут.
  • Время окончательного пробуждения.
  • Время, когда ребенок встал с кровати: ребенок может проснуться, но при этом оставаться в кровати еще какое-то время.

Выше перечисленные параметры рекомендуется записывать в дневник на следующее утро, не позднее, чем через час после окончательного пробуждения. При этом желательно, чтобы все данные были максимально достоверными. На основании данных, указанных выше, специалисты рассчитывают такой важный параметр, как «эффективность сна» (SE) — процент времени, когда человек спит, от общего времени, проведенного в постели. Считается, что чем этот процент ниже, тем хуже человек высыпается.

И, так как на качество сна могут влиять самые разные факторы, а также у всех людей есть индивидуальные особенности, связанные с режимом сна, в форму дневника обязательно включают один или несколько пунктов, которые это учитывают. В самом простом варианте это пустое поле для комментариев, где Вы описываете все факторы и события, произошедшие в течение дня, которые, по вашему мнению, могли повлиять на качество сна: например, ребенок заболел, или что-то его сильно напугало, дозировки лекарств, которые принимает ребенок, сколько раз и как долго он спал в течение дня.

Описанная выше форма дневника сна является универсальной, и родители могут её использовать, в том числе, для наблюдения за своим режимом сна, добавив субъективную оценку качества сна: очень плохое, плохое, удовлетворительное, хорошее или отличное. Дневник сна продолжают заполнять после начала вмешательства для отслеживания прогресса.

С точки зрения подхода, основанного на методах прикладного анализа поведения (ПАП), сон – это естественное подкрепление поведения, которое предшествует засыпанию. Как правило, человек легко и быстро засыпает, если он спокойно лежит в кровати, и его ничего не отвлекает. Поэтому специалисты, применяющие поведенческий подход для решения проблем со сном, уделяют особое внимание увеличению «поведения покоя» (тихого и спокойного лежания в кровати), а также выявлению внешних факторов, отвлекающих ребенка и запускающих другое поведение. Нежелательные поведения, которые дети часто демонстрируют вместо того, чтобы тихо и спокойно лежать в кровати:

— кричит или плачет с целью, чтобы родители вернулись в его комнату,

— встает с кровати и выходит из своей комнаты,

— занимается самостимуляцией или разговаривает сам с собой, лежа в кровати,

— ест, играет или смотрит телевизор в постели.

Вмешательства, основанные на методах ПАП, могут помочь наладить режим сна и бодрствования ребенка, а также приучить его засыпать самостоятельно и оставаться в своей постели на протяжении всей ночи.

Например, в работе Сэнди Джин, Грегори Хенли и Лорен Болье (2013), специалисты попросили родителей каждый день наблюдать и записывать в дневник сна: а) во сколько они пожелали ребенку «спокойной ночи», б) когда ребенок заснул, в) время ночных пробуждений и повторных засыпаний (при наличии таковых), г) когда ребенок встал утром, д) время любых случаев короткого сна в течение каждого 24-часового цикла. Дневник включал список открытых вопросов относительно случаев непослушания во время подготовки ко сну, нежелательных поведений, мешающих засыпанию, а также присутствия родителей/совместного сна с родителями (при наличии таковых). Помимо дневников сна для сбора исходных данных использовали видеозаписи с видеокамер высокого разрешения с инфракрасной подсветкой, установленных в спальнях детей, у них дома. В исследовании участвовали три мальчика: Вальтер — 7 лет, Энди — 9 лет, и Лу — 9 лет. У двоих из них было расстройство аутистического спектра. Перед началом исследования все дети прошли врачебное обследование, чтобы исключить вероятность того, что проблемы со сном были обусловлены проблемами со здоровьем.

После того, как было собрано достаточное количество исходных данных, исследователи провели с родителями открытое интервью с использованием «Опросника для оценки сна и подбора вмешательства» (Sleep Assessment and Treatment Tool, SATT).

SATT — это открытое интервью для функциональной оценки, разработанное доктором Грегори Хенли, и предназначенное для выявления специфических проблем со сном у любого ребенка, а также идиосинкратических (индивидуальных) переменных окружающей среды, с целью получить информацию для разработки индивидуального вмешательства, которое семья ребенка признает приемлемым. Опросник включает открытые вопросы, которые касаются:

 а) истории проблем со сном,

б) описания специфических проблем со сном (например, таких как несоблюдение установленного порядка подготовки ко сну, задержка засыпания, ночные и ранние пробуждения),

в) режима сна ребенка и того, что помогает ему заснуть (это могут быть предметы, события или взаимодействия)

г) как выглядит поведение, мешающее процессу засыпания, и что может его подкреплять.

Одним из компонентов интервью является (совместное с родителями) определение целей вмешательства. На основе результатов открытого интервью и данных видеонаблюдения, были разработаны индивидуальные комплексные вмешательства. В случае всех детей специалисты:

а) применяли процедуру изменения времени отхода ко сну (Piazza & Fisher, 1991b) с целью уменьшить время, которое требовалось ребенку для засыпания. Они адаптировали режим сна ребенка таким образом, чтобы общее время сна соответствовало возрастным нормам;

б) работали над тем, чтобы увеличить мотивацию ребенка тихо и спокойно лежать в кровати и разорвать связи между нежелательными поведениями и их подкреплениями: ребенок получал предполагаемое подкрепление до того, как его укладывали спать, или независимо от нежелательного поведения;

в) старались убрать зависимость от внешних факторов, которые были связаны с процессом засыпания, но не способствовали тому, чтобы ребенок повторно засыпал самостоятельно, если он проснулся посреди ночи: например, необходимость присутствия родителей или прослушивания музыки перед сном.

Для того чтобы оценить эффективность вмешательства, специалисты попросили родителей вести дневники сна и записывать то, что происходит в спальне ребенка, на видеокамеру, в режиме ночного видения. На основе собранных данных исследователи рассчитывали следующие параметры: а) задержка засыпания (время в минутах, с момента, когда родители пожелали ребенку спокойной ночи, и до момента, как он заснул), б) длительность ночных пробуждений, в) время, в течение которого ребенок демонстрировал нежелательные поведения, в) общее время сна. А также следили за другими индивидуальными параметрами, такими как: дозировки лекарств, способствующих улучшению сна, присутствие родителей, прослушивание музыки и так далее.

Результаты исследований показали эффективность применения индивидуальных комплексных поведенческих вмешательств: в случае всех трех детей наблюдалось уменьшение задержки засыпания и нежелательных поведений и улучшение ряда других параметров.

Совпадение данных дневников и видеозаписей было удовлетворительным в случае всех трех семей. Основные различия наблюдались в случаях, когда ребенок просыпался и тихо лежал в кровати какое-то время, т.к. это время тоже учитывалось при подсчете общего времени сна и продолжительности пробуждений. И хотя авторы статьи рекомендуют использовать оба способа сбора данных одновременно, они пришли к выводу, что дневник сна является достаточно надежным и информативным инструментом в случаях, если семья считает видеонаблюдение слишком большим вмешательством в их личную жизнь, или во время видеозаписи возникают технические проблемы.

Пример формы дневника сна Вы можете скачать здесь.

Литература:

  1. Colleen E. Carney, Daniel J. Buysse, Sonia Ancoli-Israel, Jack D. Edinger, Andrew D. Krystal, Kenneth L. Lichstein, and Charles M. Morin. (2012)The Consensus Sleep Diary: Standardizing Prospective Sleep Self-Monitoring, Sleep., 35(2), рр. 287–302  doi: 10.5665/sleep.1642
  2. Blampied, N. M., & France, K. G. (1993) A behavioral model of infant sleep disturbance. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 477–492. doi: 10.1901/jaba.1993.26-477
  3. Bootzin, R. R. (1977). Effects of self-control procedures for insomnia. In R. B. Stuart (Ed.), Behavioral selfmanagement strategies, techniques and outcomes (pp. 176–195). New York, NY: Brunner/Mazel.
  4. Jin C., Hanley G.P., Beaulieu L. (2013) An individualized and comprehensive approach to treating sleep problems in young children. Journal of Applied Behavior Analysis, 46(1), рр. 161-80

doi: 10.1002/jaba.16

  • Piazza, C. C., & Fisher, W. W.. A faded bedtime with response cost protocol for treatment of multiple sleep problems in children. Journal of Applied Behavior Analysis, (1991b) 24, 129–140.

doi: 10.1901/jaba.1991.24-129

Перевела и подготовила обзор статей — Галина Чернобай.