Коррекция избирательного пищевого поведения у детей с аутизмом

Оригинал статьи.

Вопрос: Я родитель десятилетнего мальчика с аутизмом, у которого ограниченный рацион питания не из-за каких-либо пищевых запретов или аллергий. Он просто отказывается пробовать разные виды продуктов. Это превращает время приемов пищи в настоящее испытание, и я переживаю, что в его рационе недостаточно питательных веществ. Я слышал, что такое часто встречается при расстройстве аутистического спектра. Что я могу сделать, чтобы решить эту проблему?

На вопрос ответили  Лора Сейверлинг, PhD, BCBA-D, клинический супервизор  Детского центра по расстройствам питания у детей при госпитале Святой Марии в Бейсайде, Нью-Йорк, и Кейт Уильямс, PhD, BCBA, директор программ по детскому питанию в Медицинском центре имени Херши штата Пенсильвания. Доктора Сейверлинг и Уильямс  являются соавторами руководства по коррекции избирательного пищевого поведения у детей: «Broccoli Boot Camp: : A Guide For Improving Your Child’s Selective Eating».

Мы хотим, чтобы вы знали: родители детей с расстройствами аутистического спектра (РАС)  часто сообщают о таких же опасениях, как у вас. Ниже приведены лишь несколько примеров утверждений, которые мы часто слышим от родителей детей с РАС, когда они описывают привычки питания их детей:

«Мой ребенок ест только продукты комнатной температуры».

«Мой ребенок ест только те продукты, которые хрустят».

«Мой ребенок ест куриные наггетсы, но только из сетей фастфуда».

В то время как распространенность избирательного пищевого поведения среди нейротипично развивающихся детей колеблется от 10% до 35% (Reau, Senturia, Lebailly, & Christoffel, 1996; Wright, Parkinson, Shipton, & Drewett, 2007), среди детей с РАС, показатели распространенности варьируются от 46% до 89% (Ledford & Gast, 2006). От родителей детей с РАС школьного возраста была получена информация, что их дети съедают в среднем примерно в два раза меньше молочных продуктов, фруктов, овощей и белков, от того количества, о котором сообщили родители детей без РАС (Schreck, Williams & Smith, 2004). Эти родители также сообщили, что дети с РАС были более избирательны в плане текстуры пищи, им нужно было давать продкуты в определенном виде,  и они требовали определенную посуду и столовые приборы во время приемов пищи. В другом исследовании менее половины родителей сообщили, что их дети с РАС едят домашнюю еду (Collins, Kyle, Smith, Laverty, Roberts, & Eaton-Evans, 2003).

Избирательное пищевое поведение и РАС

Избирательное пищевое поведение  уже давно описывается, как характерная черта при аутизме. В своих первых описаниях детей с аутизмом Лео Каннер упоминал, что для них характерен ограниченный рацион питания (Kanner, 1943). В последней версии диагностического руководства DSM-5, которое используют медицинские учреждения по охране психического здоровья, один из критериев расстройства аутистического спектра включает в себя ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересов или действий. Согласно этому критерию, употребление одной и той же пищи является примером ограниченных или повторяющихся моделей поведения (Американская психиатрическая ассоциация, 2013 г.). Ограниченное поведение во время приемов пищи проявляется, начиная с  употребления всего лишь нескольких пищевых продуктов, и продолжая определенными ритуалами во время приемов пищи. Например,  употребление продуктов питания только из оригинальных контейнеров или употребление предпочитаемых продуктов или напитков ритуальными способами (например, коснуться кусочком пищи рта несколько раз, прежде чем его съесть, или наклонить голову в сторону при питье из чашки). К сожалению,  настойчивость в употреблении одной и той же пищи снижает возможности детей попробовать новые продукты, что повышает сложность расширения разнообразия их рациона, как Вы упомянули в рассказе про Вашего сына. Проблемы с социальной коммуникацией могут дополнительно усложнить процесс, так как дети с РАС, возможно, не будут копировать действия других членов семьи, моделирующих употребление разных видов продуктов.

Употребление широкого ассортимента продуктов, особенно фруктов и овощей, имеет ряд преимуществ для здоровья, включая профилактику хронических заболеваний, таких как диабет, болезни сердца и даже рак. Увеличение разнообразия рациона имеет также социальные преимущества. Когда дети с РАС учатся есть новые продукты, они учатся терпимо относиться к изменениям, что может помочь им меньше настаивать на однообразии и сделать их более открытыми для нового опыта. Кроме того, усилия по увеличению разнообразия рациона включают обучение ребенка следовать указаниям. И, что не менее важно, это позволяет родителям отрабатывать навыки давать инструкции, хвалить и игнорировать нежелательное поведение.

Предъявление разных вкусов как коррекция пищевых предпочтений

На самом начальном этапе, развитие новых предпочтений в еде требует только одного: многократно пробовать конкретную еду в течение длительного времени. Для многих детей с РАС этот этап не является легким или простым. Однако существует ряд вмешательств, которые обеспечивают повторяющееся предъявление разных вкусов и, как было показано, эффективны для увеличения разнообразия рациона (см. обзор Williams & Seiverling, 2014). Эти вмешательства часто включают один или несколько из следующих компонентов:

1) Многократное предъявление  маленьких кусочков (например, от размера крошки до размера горошины) каждого нового блюда в течение нескольких дней или недель. Лучше всего начинать с продуктов, которые по вкусу и текстуре похожи на продукты, которые уже есть в рационе Вашего ребенка, а также продуктов, которые ваш ребенок раньше хорошо ел, но больше не ест. Кроме того, иногда легче начать с продуктов, которые не требуют жевания (например, йогурт или пудинг), чтобы уменьшить вероятность, что ваш ребенок будет держать пищу во рту или выплюнет её. Также может быть полезно во время первых нескольких предъявлений (exposures) разрешить ребенку сделать глоток любимого напитка сразу после того, как он съел кусочек новой еды.

2) Снижение интенсивности стимула, которое часто включает постепенное увеличение размера кусочков вводимой новой пищи (например, от крошки или размером с горошину до половины ложки и, наконец, полной ложки). Мы рекомендуем увеличивать размеры порции, когда Ваш ребенок съел, по крайней мере, три кусочка/ложки пищи подряд  в течение 30 секунд без рвотных позывов и нежелательных поведений, таких как крики и плач.

3)Позитивное подкрепление положительного отношения к новым продуктам и приемлемого поведения за столом во время еды в форме вербальной похвалы. А также в форме доступа к предпочитаемой еде, игрушкам или занятиям (т.е. подкреплениям), предназначенным только для случаев, когда ребенок соглашается попробовать новую еду. Целесообразно ограничить доступ к данным подкреплениям,  чтобы они мотивировали Вашего ребенка как можно дольше.

4) Намеренное игнорирование неуместного поведения ребенка во время еды, которое предполагает, что Вы уделяете минимальное, насколько это возможно, количество внимания агрессивному или  нежелательному поведению ребенка во время еды. Бывает трудно намеренно игнорировать поведение ребенка после того, как Вы потратили время и силы на приготовление всех блюд или одного нового блюда, а Ваш ребенок кричит, у него истерика, и он отказывается есть то, что ему дают. Однако Вам не стоит отвечать тем же. Намеренное игнорирование позволяет именно Вам, а не Вашему ребенку, задавать тон во время приемов пищи.  Игнорирование нежелательных  поведений в конечном итоге приведет к их снижению, но с Вашей стороны потребуется много терпения.  Скорее всего, Ваш ребенок уже некоторое время практикует эти поведения, поэтому помощь в их изменении посредством намеренного игнорирования также займет время. Кроме того, важно знать, что частота и интенсивность нежелательных поведений  Вашего ребенка могут сначала увеличиться, прежде чем произойдут улучшения благодаря тому, что Вы больше не реагируете на данные поведения. И помните, что, хотя вы должны игнорировать нежелательное поведение Вашего сына во время еды, обязательно уделяйте позитивное внимание его уместному поведению во время приёмов пищи.

5) Предупреждение поведения избегания  посредством того, что новую еду не убирают, если ребенок демонстрирует проблемное поведение во время приемов пищи (например, отталкивание еды и крики). Часто также включает требование, чтобы ребенок согласился съесть  хотя бы один кусочек предлагаемой ему еды, прежде он покинет зону приема пищи.

6) Установление режима питания, чтобы исключить для ребенка перекусы между приемами пищи и повысить его аппетит и мотивацию во время еды.

Для того, чтобы отслеживать успехи Вашего сына во время применения вмешательств по расширению разнообразия его рациона, может быть полезно использовать таблицу данных, чтобы указать, какие продукты вы ввели, размер порций (например, размером с горошину, половина ложки, или полная ложка), соглашается ли Ваш ребенок попробовать новую еду без каких либо проблем или демонстрирует такое поведение, как рвота и плач.  Отслеживание поведения вашего ребенка во время еды может помочь вам принять решение, когда увеличивать размеры порции новой пищи, которую Вы вводите, или когда нужно внести изменения во вмешательство, которое Вы применяете (если не происходит никакого прогресса).

Использование визуальных опор

Многие родители детей с аутизмом выражают обеспокоенность по поводу успешности вмешательства из-за того, что у их ребенка ограниченные навыки понимания и/или использования речи. Визуальные опоры – отличный способ решения этих проблем. Было показано, что визуальные опоры также способствуют развитию самостоятельности и уменьшению поведенческих проблем, связанных с изменениями в расписании (Carnahan, Musti-Rao, & Bailey, 2009; Dettmer, Simpson, Myles, & Ganz, 2000).

Визуальные опоры могут быть следующими:

  • Таблица, в которой указано, когда еда или закуски будут предлагаться в течение дня;
  • Таблица или схема выдачи жетонов (например, таблица с наклейками), которая показывает, сколько кусочков/ложек пищи должен съесть ребенок, прежде чем он заработает доступ к любимому занятию, игрушке или еде;
  • Подробный список или набор картинок, показывающих, какие продукты будут предлагаться во время еды и в каком порядке.

Формирование новых привычек, связанных с приемом пищи

При работе с детьми с РАС, демонстрирующими избирательное пищевое поведение, важной целью является установление нового режима приема пищи. И эта цель может быть достигнута, если родители будут последовательно реализовывать структурированный план питания, который заменит привычный для ребенка порядок употребления ограниченного числа продуктов.  Этот план может включать последовательное обеспечение подкрепления (например, доступа к предпочитаемой пище или игрушке) за то,  что ребенок пробует новые продукты, предъявление на начальном этапе очень маленьких кусочков новой пищи, а также требование, чтобы ребенок сидел за столом в течение установленного количества времени до того, как ему разрешат уйти. Стоит только сформировать новый режим питания, и многим детям с аутизмом становится комфортно пробовать новые продукты в рамках данного режима. Со временем, когда ваш ребенок начнет есть разные новые продукты, которые вы ввели, и больше не будет демонстрировать нежелательное поведение во время еды, вы сможете  постепенно убрать некоторые компоненты структурированного плана питания. В целях сохранения успехов, которых достиг Ваш ребенок в расширении разнообразия своего рациона,  может быть полезно составить еженедельное расписание и использовать его в качестве руководства для того, чтобы продолжать предлагать ребенку продукты, успешно введенные ранее. Если между презентациями введенной пищи проходит несколько недель или месяцев, ребенок может начать сопротивляться употреблению этой пищи, потому что ее не предлагали регулярно.

Хотя избирательное пищевое поведение широко распространено среди детей с аутизмом, хорошие новости заключаются в том, что эту проблему можно решить путем целенаправленных, индивидуально подобранных вмешательств и их последовательного применения. Но несмотря на то, что мы наблюдали, как многие дети с помощью различных поведенческих вмешательств переходят от употребления нескольких продуктов к употреблению десятков продуктов, важно понимать, что успех конкретного вмешательства в пищевое поведению одного ребенка не позволяет предсказать успех применения того же самого вмешательства в случае другого ребенка. Более того может оказаться, что вмешательства, которые используют одни семьи, могут не подойти для других семей из-за таких факторов, как расписание приемов пищи и возможности родителей физически присутствовать во время приемов пищи. Определение, какие вмешательства будут наиболее эффективными в контексте режима питания и распорядка дня Вашей семьи – это важный первый шаг в составлении плана. В наиболее тяжелых случаях рекомендуется обратиться за помощью к сертифицированному поведенческому аналитику (BCBA) или детскому психологу, который может помочь определить конкретные проблемы с питанием у Вашего ребенка и разработать соответствующий план вмешательства. Кроме того, на нашем веб-сайте www.broccolibootcamp.com вы можете получить доступ к множеству бесплатных ресурсов, в том числе к планам питания, различным типам таблиц данных для отслеживания прогресса вашего ребенка и средствам визуальной поддержки.

Литература:

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Carnahan, C., Musti-Rao, S., & Bailey, J. (2009). Promoting active engagement in small group learning experiences for students with autism and significant learning needs. Education and Treatment of Children, 32, 37-61.

Collins, M. S., Kyle, R., Smith, S., Laverty, A., Roberts, S., & Eaton-Evans, J. (2003). Coping with the usual family diet eating behaviour and food choices of children with Down’s Syndrome, Autistic Spectrum Disorders or Cri du Chat Syndrome and comparison groups of siblings. Journal of Learning Disabilities, 7, 137-155.

Dettmer, S., Simpson, R. L., Myles, B.S., & Ganz, J. B. (2000). The use of visual supports to facilitate transitions of students with autism. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 15, 163-169.

Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. The Nervous Child, 2, 217-253.

Ledford, J. R., & Gast, D. L. (2006). Feeding problems in children with autism spectrum disorders a review. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 153-166.

Reau, N. R., Senturia, Y. D., Lebailly, S. A., & Christoffel, , K. K. (1996). Infant and toddler feeding patterns and problems: Normative data and a new direction. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 17, 149-153.

Schreck, K. A., Williams, K., & Smith, A. F. (2004). A comparison of eating behaviors between children with and without autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 433-438.

Williams, K. E., & Seiverling, L. (2014). Assessment and treatment of feeding problems among children with autism spectrum disorders. In Comprehensive Guide to Autism (pp. 1973-1993). New York: Springer.

Wright, C. M., Parkinson, K. N., Shipton, D., & Drewett, R. F. (2007). How do toddler eating problems relate to their eating behavior, food preferences, and growth? Pediatrics, 120, e1069-e1075.

Переводчик Галина Чернобай.